Donatieformulier ter ere van

Donatieformulier ter ere van

Gedenk en schenk

Dagelijks sterven er in Nederland alleen al gemiddeld vier personen aan de gevolgen van een hersentumor. Heeft u ook een dierbare moet verliezen aan deze ziekte en wilt u ons helpen om de gevolgen ervan tot een halt te roepen? Overweegt u dan om uw dierbare hier te gedenken en tere ere van hem of haar een donatie te doen.

Mijn dierbare...

Voorna(a)m(en)
Invalid Input

Achternaam
Invalid Input

Geboortedatum
Invalid Input

Sterftedatum
Invalid Input

Leeftijd
Invalid Input

Eventuele opmerking
Invalid Input

Email*
Vul uw email in.

Mijn donatie

*
Vul een geheel bedrag zonder komma of punt in.

Kies een betaalmethode*
Kies een betaalmethode.